بررسی سقف بیمه تکمیلی
یک حادثه یا بیماری جدی هزینه‌های زیادی برای افراد دارد طوری که ممکن است تمام پس‌انداز یک خانواده در روند درمان بیماری از بین برود. بیمه درمان در چنین روزهایی هزینه‌های درمانی بیمه‌شده را جبران می‌کند و از بیمه‌شده حمایت مالی می‌کند. امروزه بیشتر شرکت‌های بیمه، بیمه تکمیلی را برای جبران هزینه‌های پزشکی بیمه‌شده ارایه می‌دهند.
بیمه تکمیلی در واقع تکمیل کننده بیمه پایه است یعنی هزینه‌های اولیه درمان ابتدا توسط بیمه پایه جبران می‌شود و شرکت بیمه مازاد هزینه‌ها را تا سقف تعهد بیمه نامه پرداخت می‌کند. برای افراد تحت پوشش این نوع بیمه شرایط بسیار بهتر از قبل خواهد بود کافی است بیمه‌شدگان سقف بیمه تکمیلی را برای پوشش‌های مورد نیاز خود افزایش دهند.
افزایش سقف بیمه تکمیلی
بیمه پایه از طرف سازمان‌هایی مانند سازمان خدمات درمانی، تأمین اجتماعی، بیمه سلامت و… ارایه می‌شود این سازمان‌ها فقط درصد مشخصی از هزینه‌های درمانی را پرداخت میکنند این بیمه باید هزینه ویزیت پزشک و خرید دارو را جبران کند اما در عمل بخش قابل توجهی از این هزینه‌ها هنگام مراجعه به مراکز درمانی توسط خود بیمه‌شده جبران می‌شود. شرکت‌های بیمه با جبران هزینه‌های بستری، بیمارستانی، پاراکلینیکی و جراحی سقف بیمه تکمیلی را نسبت به بیمه پایه افزایش دادهاند.
بیمه تکمیلی به صورت گروهی و انفرادی ارایه می‌شود. اما بیشتر شرکت‌های بیمه، بیمه تکمیلی را به صورت گروهی ارایه می‌دهند به این صورت که کارفرمایان تمامی سازمان‌ها و موسسات می‌توانند بیمه درمان گروهی را برای کارکنان خود تهیه کنند. در بیمه گروهی تمامی کارکنان رسمی، پیمانی و قراردادی به همراه اعضای خانواده آن‌ها تحت پوشش قرار میگیرند و اعضای گروه حداقل باید 50 نفر باشند. افرادی که به یک مجموعه کاری وابسته نیستند می‌توانند بیمه تکمیلی را به صورت انفرادی و بدون شرط تعداد بیمه‌شدگان خریداری کنند.
در ایران بیشتر شرکت‌های بیمه خدمات درمانی را به صورت گروهی ارایه می‌دهند برای دریافت این پوشش، اعضای گروه نباید از 50 نفر کمتر باشند.
دریافت پوشش‌های بیشتر با افزایش سقف بیمه تکمیلی
شرکت‌های مختلف برای ارایه پوشش‌های درمانی طرح‌های مختلفی دارند. نوع پوشش درمانی و سقف بیمه تکمیلی در هر یک از طرح‌ها متفاوت است و این امکان را فراهم می‌کند که افراد با توجه به شرایط خاص خود طرح مناسبی برای خود انتخاب کنند. شرکت‌های بیمه پوشش‌های درمانی را از طریق پوشش‌های اصلی و اضافی ارایه می‌دهند.
پوشش‌های اصلی: پوشش‌های اصلی به عنوان اساس بیمه تکمیلی در همه‌ی شرکت‌های بیمه ارایه می‌شود. یعنی با خرید بیمه تکمیلی از هر شرکتی برای موارد زیر تحت پوشش درمانی قرار می‌گیرید و پوشش‌های زیر به طور خودکار برای شما فعال می‌شود. حداکثر تعهد مندرج در سقف بیمه تکمیلی در پوشش‌های اصلی شامل موارد زیر است:
- جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی‌درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ‌‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود وDay care.
Day care: یعنی پس از عمل جراحی، بیمه‌شده در مدت زمان کمتر از یک روز مرخص شود.
- هزینه آمبولانس و انتقال بیمار در بیمارستان‌ها.
- هزینه همراه برای افراد زیر 7 سال و بالای 70 سال.
.
پوشش‌های اضافی: بیمه‌شده با پرداخت حق بیمه اضافی می‌تواند سقف بیمه تکمیلی را افزایش دهد و با انتخاب پوشش‌های مورد نظر از بیمه تکمیلی با تعهدات بیشتر استفاده کند.
- افزایش سقف تعهد برای عمل‌های جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان.
- هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین.
- در صورت داشتن پوشش زایمان، پوشش هزینه‌های مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل عمل‌های جراحی مرتبط، IUI ، ITSC ،ZIFT ،GIFT ، میکرواینجکشن و IVF را هم می‌توان دریافت کرد.
- جبران هزینه‌های پاراکلینیکی اول شامل: سونوگرافی، سونو غربالگری، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، انواع آنژیوگرافی (بجز چشم و قلب)، هزینه‌های پزشکی هسته‌ای، سی تی آنژیوگرافی، پنتاکم، فوندسکوپی، کانفواسکن، انتروپیون، پاکیمتری و تمام تست‌های بینایی‌سنجی، ICG، IOL master ، HRT، انواع آندوسکوبی.
.
- جبران هزینه‌های پاراکلینیکی دوم شامل: تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری)، نوارعضله (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، آنژیوگرافی چشم، هولترمانیتورینگ قلب، تست خواب دانستیومتری، تمپانومتری، بادی باکس، تیلت پلتیسموگرافی، ارگواسپیرو متری، رینو ماتومتری، برونکوگرافی و تست متاکولین (PFT) جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی.
- جبران هزینه عمل‌های مجاز سرپایی مثل شکسته بندی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی.
- جبران هزینه‌های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم.
- جبران هزینه‌های ویزیت، دارو و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری.
- جبران هزینه‌های دندان پزشکی.
- جبران هزینه‌های مربوط به خرید عینک طبی، لنز تماس طبی و هزینه‌های مربوط به خرید سمعک
- تهیه اروتز
افراد می‌توانند با توجه به پوشش‌های مورد نیاز خود و سقف بیمه تکمیلی از طرح‌های مختلف شرکت‌های بیمه استفاده کنند.
شرایط کلی در بیمه تکمیلی
برای استفاده از مزایای بیمه تکمیلی یا باید عضو یک مجموعه کاری باشید و بیمه درمان را به صورت گروهی دریافت کنید و یا اگر شغل آزاد دارید از پوشش‌های پزشکی شرکت‌هایی که بیمه تکمیلی انفرادی ارایه می‌دهند استفاده کنید.
یکی از شروط مهمی که برای صدور بیمه تکمیلی باید به آن توجه کنید شرط داشتن بیمه پایه است.
شرط سنی در بیمه تکمیلی انفرادی 70 سال و برای بیمه تکمیلی گروهی 60 سال است. برای افراد 61 تا 70 سال این نرخ به میزان 50% و برای افراد بالای 70 سال نیز این نرخ تا 100% افزایش پیدا می‌کند.
حق بیمه با توجه به عواملی نظیر سن بیمه‌شده، وضعیت سلامت، تعداد بیمه‌شدگان و سقف بیمه تکمیلی طرح انتخابی تعیین می‌شود.
وضعیت سلامت افراد در بیمه شدن یا رد شدن آن‌ها مهم است. برای بعضی شرکت‌ها مانند SOS انجام چکاپ قبل از صدور بیمه نامه الزامی است.
بیمه تکمیلی گروهی و انفرادی دارای فرانشیز است. فرانشیز مبلغی از خسارت است که توسط شرکت بیمه پرداخت نمی‌شود و بر عهده خود بیمه‌گزار است.
دوره انتظار زمانی است که تعهدات شرکت بیمه در آن زمان شروع نشده باشد و اگر از مواردی که شامل دوره انتظار هست خسارتی اتفاق بیفتد خارج از تعهد بیمه‌گر بوده و خسارتی برای آن پرداخت نمی‌شود. این دوره برای پوشش‌های مختلف متفاوت است. بارداری و برخی از جراحی‌ها از جمله مواردی هستند که دوره انتظار دارند.
بررسی سقف بیمه تکمیلی
